Nouveau kit sanitaire d'urgence 98 : Médicaments et matériel médical pour une population de 10 000 personnes pendant environ 3 mois (COE - CICR - FISCRCR - UNICEF - FNUAP - HCNUR - IDA - MSF - OMS/DAP - Oxfam, 1999, 82 p.): Annexe 4: Exemple de formulaire de collecte de données

Nouveau kit sanitaire d'urgence 98 : Médicaments et matériel médical pour une population de 10 000 personnes pendant environ 3 mois (COE - CICR - FISCRCR - UNICEF - FNUAP - HCNUR - IDA - MSF - OMS/DAP - Oxfam, 1999, 82 p.)

		(introductory text...)
		Remerciements
		Introduction
		Chapitre 1: Médicaments essentiels et matériel médical en situation d'urgence
		Chapitre 2: Commentaires sur la sélection des médicaments, du matériel médical et de l'équipement inclus dans le kit
		Chapitre 3: Composition du nouveau kit sanitaire d'urgence 1998
		Annexe 1: Unité de base: directives thérapeutiques
		Annexe 2: Evaluation et traitement de la diarrhée
		Annexe 3: Prise en charge de l'enfant avec toux ou difficulté respiratoire
		Annexe 4: Exemple de formulaire de collecte de données
		Annexe 5: Exemple de carte de santé
		Annexe 6: Directives pour les fournisseurs
		Annexe 7: Autres kits d'urgence
		Annexe 8: Principes directeurs applicables aux dons de médicaments48
		Annexe 9: Lignes directrices types pour la fourniture, au niveau international, des médicaments soumis à contrôle destinés aux soins médicaux d'urgence52
		Annexe 10: Références
		Annexe 11: Adresses utiles
		Couverture Arrière

Annexe 4: Exemple de formulaire de collecte de données

Données quotidiennes de morbidité

Lieu:	Dispensaire:
Date:
	Enfants de moins de 5 ans	Enfants de 5 ans et plus, et adultes	Total
Diarrhée sanglante
Diarrhée
Fièvre/suspicion de paludisme
Malnutrition
Rougeole
Méningite
Infections respiratoires aiguës graves/pneumonie
Infections sexuellement transmissibles


Autres
Totaux
	Nombre de cas référés à d'autres services:
Autres informations:

Statistiques hebdomadaires de mortalité

Lieu:			Population totale:
Semaine:
Cause de décès	Enfants de moins de 5 ans		Enfants 5 ans et plus, et adultes		Total
	*Masculin*	*Féminin*	*Masculin*	*Féminin*	*Masculin*	*Féminin*
IRA⁴⁷/pneumonie
Diarrhée
Diarrhée sanglante
Fièvre/suspicion de paludisme
Malnutrition
Décès maternels
Rougeole
Méningite


Autres
Totaux
Autres informations:

⁴⁷IRA = infections respiratoires aiguës.

Médicaments consommés chaque jour

Date:	Lieu:
Article/médicament	Quantités dispensées*	Total
1. acide acétylsalicylique
2. hydroxyde d'aluminium
3. chloroquine
4. cotrimoxazole
5. sulfate ferreux + acide folique
6. violet de gentiane (poudre)
7. mébendazole
8. SRO
9. paracétamol
10. tétracycline, pommade ophtalmique
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

* Par exemple 10 + 30 + 20...